心脏外科手术后也可能会需要HFNC(经鼻湿化高流量氧疗)？答案是肯定的！成人在心脏外科手术后常出现低氧血症、肺部感染、肺不张等并发症，在拔除气管插管后往往需要进行氧疗以维持足够的肺泡通气及氧合。

经鼻高流量氧疗（HFNC）具有对吸入气体加温湿化、维持稳定的吸入氧浓度、清除鼻咽腔二氧化碳、产生呼气末正压效应等特点，是一种简单、有效的纠正低氧血症的方式，在临床中的应用越来越广泛。下面就来分享一篇2023年新发布的《心脏外科手术后低氧血症患者不同氧疗方式疗效的 meta分析》，版权归属原作者。

【摘要】

目的：

通过与无创正压通气对比,评价高流量氧疗治疗心脏外科手术后低氧血症的可行性及有效性。

方法：

检索从2000年1月到2023年3月的文献资料,包括检索Pubmed、Medline、Embase数据库、中国知网、中华医学期刊全文数据库、万方数据库、Corchrane图书馆及二次资源。

结果

共纳入11项试验,共计2107例患者。Meta分析结果显示,高流量氧疗组较无创正压通气组在再插管率(OR=0.37,95%CI:025~0.53)方面降低,差异有统计学意义(Z=5.35,P<0.01),2组间的病死率(OR=1.08,95%CI:068~1.74),治疗失败率(OR=0.96,95%CI:0.73~1.28)以及ICU住院时间(OR=0.08,95%CI:-0.04~0.20)方面差异均无统计学意义(Z值分别为0.33、0.25、1.28,均P>0.05)。

结论

高流量氧疗与无创正压通气相比,在再插管率上高流量氧疗具有一定优势;在病死率、治疗失败及住院时间上没有明显的差异,推测心脏外科术后低氧血症患者使用高流量吸氧可能会成为一种新的可行的选择。

【关键词】低氧；经鼻高流量氧疗；无创正压通气；呼吸支持；心脏手术

基金项目：河北省医学科学研究重点课题计划(20180467)

DOI 10 3760 cma j cn131368-20230508-00284

王园园  焦永宁  王东昌  柳磊  陈刚

河北医科大学第三医院呼吸一科，石家庄 050051; 河北医科大学第三医院心脏外科，石家庄 050051

通信作者：王东昌 Email dongchangwang@hebmu.edu.cn

伴随着医学技术的进步，心脏外科手术患者逐年上升，据不完全统计，全球每年有超过100万例患者因心脏手术入住ICU^【1】。

手术创伤，比如胸廓结构破坏，血气胸形成,切口疼痛；以及体外循环下肺部渗出增加,心肌水肿，心脏术后肿胀功能障碍等多种因素，均导致术后1周内呼吸衰竭、再插管率、病死率的增加,即使顺利拔除气管插管后，部分患者仍会因需要呼吸循环支持而延长ICU住院时间，费用增加；最终导致较大的身心创伤和经济损失^【2】。

据统计，心胸外科手术后常常并发顽固的低氧血症甚至呼吸衰竭，有报道称体外循环下常规心脏外科术后低氧血症的发生率为1%~2%，而在StanfordA型主动脉夹层手术低氧血症的发生率可高达51.6%^【3-4】。故而，有效的呼吸支持是心脏术后治疗的关键。

目前，高流量氧疗（highflownasalcannul，HFNC）技术已开始应用于心脏手术后低氧患者，但其疗效是否优于传统的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV) 仍存在争议，本文将荟萃分析HFNC对比NPPV在心脏外科术后低氧患者中的疗效。

讨论：

近年来，随着心脏外科手术越来越多的开展，术后拔除气管插管后仍存在低氧血症或呼吸衰竭患者的有效呼吸支持手段备受瞩目。

早年，NPPV因能提供正压通气及高浓度氧疗吸入，几乎成为公认的显著优于传统氧疗方式的呼吸支持手段，在改善病死率和再插管率，缩短住院时间，减少费用等方面具有优势^【15】。

随着NPPV手段的广泛应用，其患者使用耐受性差，体验效果不佳，难以达到同步呼吸，面部压疮、误吸、气胸等并发症时有发生^【1】，临床迫切希望寻求新的有效氧疗方式进行替代。

HFNC技术可以说是近几年较多用于呼吸衰竭，特别是I型呼吸衰竭患者的有效氧疗技术，因此，HFNC越来越多地应用于许多类型的疾病中，如腹部大手术后、脑部术后急性低氧性呼吸衰竭、间质性肺炎、机械通气后的脓毒症等，部分研究认为无创通气与HFNC在降低病死率、插管率、住院时间方面差异均无统计学意义，但在并发症发生率及舒适度、生活质量等方面HFNC具有较为明显的优势，这也是HFNC技术得到广泛应用的主要原因之一^【16-17】。

但也有研究认为在高危患者中应用HFNC也存在一些局限性，不恰当的延长HFNC使用时间可能导致插管延迟，延误病情，增加住院病死率^【18】。Beshish等^【1】在小儿非紫绀先天性心脏病患者术后低氧血症患者的呼吸支持研究中表明，HFNC组对比NPPV组能减少腹胀发生率(25%比34%)，但差异无统计学意义(P>0.10)；而在总住院时间及ICU住院时间方面HFNC组优于NPPV组。

因此，本文就心脏外科术后低氧血症患者中分别使用HFNC技术对比NPPV的研究文献进行了荟萃分析。

心脏外科手术患者无疑是高危患者，本荟萃分析表明，HFNC与NPPV在心脏手术后发生低氧血症及呼吸衰竭的患者中病死率、治疗失败率及ICU住院时间上差异均无统计学意义。

但在插管率方面，HFNC组低于NPPV组；小儿患者的对比结论与上述结论一致，但在成人患者差异无统计学意义；分析其原因可能与小儿对HFNC的耐受性更佳，对NPPV的配合度更低有关。

在近期的一项关于婴幼儿心脏外科术后序贯呼吸支持的研究表明，有424例患者符合纳入标准，320例(75%)拔管后辅以高流量鼻导管，104例(25%)经NPPV序贯，结果发现HFNC组治疗失败率较低(11%比29%，P=0.001)，且治疗失败的婴儿年龄均较小(P<0.01)，与HFNC患者相比，NPPV患者在调整患者因素后拔管失败的概率高3.30倍^【1】。可见对于不能配合NPPV治疗的婴幼儿中HFNC技术似乎更加适用，但该研究同时指出了HFNC治疗也存在一定的治疗失败率，需探索更加适宜该类婴幼儿的氧疗支持手段。

2021年，Duan等^【19】的研究同样认为HFNC作为婴幼儿的心脏手术辅助氧疗支持手段在保证氧合的同时，相较NPPV减少了腹胀发生率。

近年来，HFNC在高碳酸血症性呼吸衰竭[PaCO2>45mmHg (1mmHg=0.133kPa)] 中的应用也逐渐增多，Criner等^【20】关于稳定期COPD高碳酸血症患者的长期家庭氧疗的研究中指出，超过3个月的HFNC，可以减少稳定期COPD患者的住院率，改善生活质量，稳定呼吸状态。

另外一项关于心源性肺水肿引起的急性高碳酸血症呼吸衰竭患者的研究，HFNC组与NPPV组2组间在住院时间[HFNC:(11.5±7.8)d，NPPV:(11.0±10.5)d]及病死率(HFNC:3，NPPV:3)方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。HFNC出院时的PaCO2较入院时的下降幅度大于NPPV组，但差异无统计学意义[HFNC：从(60.4±9.9)mmHg到(50.8±9.4)mmHg比NPPV:从(62.1±10.3)mmHg到(59.6±13.9)mmHg，P=0.080]。NPPV组中有3例患者(7.5%)因不适、鼻溃疡、缺乏合作而由NPPV改为HFNC。结果表明，HFNC与NPPV在有效改善该患者群体中1h通气后的PaCO2方面效果类似^【21】。

综上所述，HFNC技术在重症患者呼吸支持效果不亚于NPPV的可能机制主要是因为HFNC技术减少腹胀发生，呼气末正压更低，提供了更高的耐受性和舒适性，同时减少了患者因不适感所诱发的交感神经兴奋，心肌耗氧增加等；

另外，高流量支持下，患者闭口吸氧产生的呼气末正压一定程度上有益于减少肺部渗出，减少呼吸做功，减少耗氧，降低高碳酸血症。

但本荟萃分析中一项法国针对心脏手术后低氧性呼吸衰竭的患者进行的多中心大型研究中还认为，HFNC和NPPV2组中出现医院获得性肺炎(HFNC:83/416与NPPV:90/414，P=0.57)、气胸(HFNC:7/416与NPPV:8/414，P=0.86)、急性肠梗阻(HFNC:8/416与NPPV:9/414，P=0.86)等不良事件的频率差异均无统计学意义(均P>0.05)；可见在减少上述不良反应方面HFNC技术并没有体现出绝对的优势^【5】。

另外，本研究并未纳入严重Ⅱ型呼吸衰竭患者及未对心肺功能不全进行程度分类。研究认为，在严重心肺功能不全，特别是PCO2大于60mmHg的患者中，HFNC技术安全性和有效性并不确定。总之，本荟萃分析具有一定局限性:

(1)包含的研究时间跨度大，从2000至2023年，在这期间手术技术及诊疗水平有较大差异;

(2)荟萃分析中包含的研究是由独立操作的研究人员进行的，这些研究中的受试者或干预措施可能影响结果的方式会有所不同;

(3)荟萃分析只纳入了11项研究，且各项研究中包含的样本量较小;

(4)因各个纳入研究中不同心脏手术操作不同，手术创伤程度不一，结论仍需深入探讨。期待更多的相关临床数据的出现来证实本研究结论的准确性。

总之，在接受心胸外科手术或有呼吸衰竭风险的患者中，与NPPV相比，使用HFNC并不会导致更高的治疗失败率。研究结果表明在这一患者群体中使用HFNC进行呼吸管理是更好的选择。需要进一步的大规模、多中心的研究来证实本研究的结果。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明：王园园：论文写作；焦永宁：论文修改；王东昌：文献检索及统计分析、研究指导、经费支持；柳磊：文献检索及统计分析; 陈刚:论文修改

免责声明：我们尊重原创，也注重分享。版权原作者所有，如有侵犯您的权益请及时联系我们删除处理。如有不当之处，也请批评指正。感谢您的关注！

来源：《国际呼吸杂志》2023年6月第43卷第6期 Int J Respir, June 2023 Vol.43. No.6; 川怡医疗微信公众号/大川科普【阅读更多】